olivares p, almuden.EL DIBUJO COMO MEDIO DE LA COMUNICACION EN LA ENTREVISTA INICIAL CON NIÑOS CON CANCER

Publicado en la revista nº034

Autor: Olivares Paret, Almudena

 

Reseña: Drawing as means of communication at the initial interview with children with cancer. Autor: Alain Di Gallo. Journal of Child Psychotherapy, vol. 27, nº 2, 197-210. 2001

El artículo reseñado centra su atención en los objetivos principales en la entrevista inicial con niños enfermos de cáncer, en la evaluación del paciente y de los recursos familiares para afrontar cuanto supone emocional y vitalmente la enfermedad oncológica. Para ello el autor emplea el dibujo como medio de expresión y comunicación en un diálogo donde no sólo se interviene a través de las palabras. La producción gráfica ofrece una vía de acceso a un significado profundo al que de otro modo sería difícil llegar. Al mismo tiempo el autor aporta material clínico gráfico muy valioso, dada la escasez de publicaciones al respecto, ilustrativo de su trabajo.

La reseña seguirá el guión propuesto por el autor en el desarrollo del artículo, de forma que se presentarán en primer lugar las aportaciones expuestas en la introducción, la entrevista inicial con niños con cáncer, el significado del dibujo del niño en el proceso de evaluación y su aplicación clínica. Se irán comentando y discutiendo aspectos relevantes a lo largo de todo el desarrollo, incluyendo aportaciones pertinentes de otros autores de interés.

Introducción

El autor comienza señalando la importancia de la intervención psicosocial junto con la intervención médica en el tratamiento de la enfermedad oncológica en el niño por el impacto emocional, el estrés y el daño corporal que ésta supone, su tratamiento y los cambios que conlleva a nivel personal y en el entono social.  

La multitud de trabajos fruto de la investigación en psicooncología muestran la fractura que supone la enfermedad cancerígena en la vida de la persona y su familia y los mecanismos que se desencadenan para hacerle frente, desde factores psicosociales como la red de apoyo social, los estados emocionales, el control percibido, etc. a estrategias de afrontamiento que favorecen la adaptación durante el proceso de diagnóstico y tratamiento e, incluso, un mejor pronóstico a la enfermedad (Olivares Paret, 2003). Incluso el infante que, por su momento evolutivo,  todavía no llega a la comprensión cognitiva de lo que supone esta enfermedad es capaz de percibir la amenaza, el miedo y la incertidumbre en su propio cuerpo y en quienes lo rodean, expresándolo de un modo distinto a las palabras que aún le faltan.  

Este trabajo aporta la riqueza del simbolismo expresado a través de los dibujos infantiles como medio por el cual llegar a la experiencia profunda que supone la enfermedad para el niño, su invasividad en la representación de su mundo interior, su estado de ánimo y sus recursos yoicos. Como indica el autor “los niños con cáncer rara vez hablan directamente de sus sentimientos. El simbolismo del lenguaje, por lo directo que es, presenta también una amenaza para ellos” (Di Gallo, 2001, p.197). De ahí la necesidad de crear un espacio común entre la realidad y la fantasía donde a veces son difíciles las palabras, pero que favorezca una comunicación respetuosa de la resistencia y al tiempo creadora de un vínculo entre paciente y terapeuta en el cual poder ir dejando aparecer sus miedos y ansiedades a través de los trazos, formas, tamaños, colores, etc. Entendido de este modo, este lugar común nos evoca el bien conocido “espacio transicional” de Winnicott (1979), donde la comunicación a través del dibujo toma una funcionalidad similar al juego y la representación del niño expresa la situación de su espacio vital actual. Siguiendo a Aberastury (1991), el dibujo ofrece la posibilidad de recrear su propia imagen mutilada y ofrecer un canal a la angustia que genera la enfermedad, favoreciendo su disminución y un mejor manejo de la misma.

La entrevista inicial con niños con cáncer  

En la primera entrevista, Di Gallo recibe en primer lugar a la familia con el fin de explicar su función y recoger información sobre la situación familiar, las relaciones entre sus  miembros y el deseo de recibir apoyo psicosocial confiando a su hijo al terapeuta, en el momento de enfermedad en el que se ven inmersos. En la entrevista con el niño se busca verificar este deseo, además de explorar la disposición, necesidades y capacidades del infante para establecer un diálogo y su desarrollo previsible.  

El autor apunta que normalmente la disposición del niño al diálogo guarda estrecha relación con el estilo de comunicación familiar, cuanto más fluida sea en casa más fácil es para el hijo abrirse al terapeuta y contarle sus cosas. En el caso de familias con escasa comunicación, donde el equilibrio familiar se sostiene a través de un estilo defensivo, las intervenciones y el afecto que promueve la relación terapéutica puede vivirse como una amenaza. Pero este diálogo también depende de la capacidad empática del terapeuta, de su acercamiento y respeto al modo en que los miembros de la familia están sobrellevando la situación en la que se encuentran. El trabajo con enfermos de cáncer en general, y en especial con niños, moviliza en el terapeuta muchos sentimientos contratrasferenciales imprescindibles de manejar para no identificarse con el sufrimiento del niño e incrementar así su ansiedad.

En el trabajo terapéutico con niños enfermos de cáncer el objetivo prioritario no es trabajar desde los conflictos en general, sino establecer un diálogo significativo y confiado que permita la integración de la experiencia traumática causada por la enfermedad, el fortalecimiento de su yo, la recuperación de aquellas partes dañadas y el mantenimiento de una experiencia de continuidad y coherencia corporal. Di Gallo insiste en la importancia de la edad del niño, la etapa de su desarrollo cognitivo y emocional y sus capacidades físicas y psíquicas para el establecimiento y desarrollo de la comunicación. Resalta también la evaluación de los recursos de afrontamiento ante las tensiones y restricciones físicas, psíquicas y sociales que genera la enfermedad y el reconocimiento y  respeto de mecanismos defensivos básicos como la regresión, cuando está amenazada la propia supervivencia. Si estos mecanismos son generalizados como forma de autoprotección yoica, impedirán el contacto apropiado del niño con su entorno y la posibilidad de establecer un diálogo. La tarea del terapeuta consistirá en ayudar al niño a buscar salidas a su aislamiento; en niños pequeños y en periodo de latencia la intervención requiere más recursos que sólo el verbal.

El autor cita los criterios para la psicoterapia con niños oncológicos aportados por Bürgin (1992), dependiendo del estado psico-físico del niño y de la severidad de la enfermedad:

  • Evaluación de las funciones del yo y de los mecanismos defensivos.
  • Modalidad de establecimiento del contacto del niño y factores que facilitan la comunicación: intereses, creatividad, humor, expresión y regulación emocional.
  • Representación del self: sentimiento de valía personal, vivencia de su yo corporal e integridad de su cuerpo.
  • Relaciones objetales, figuras significativas, arraigo en su entorno social e importancia del apoyo externo para el mantenimiento del equilibrio personal.

 

El significado del dibujo de un niño en el proceso de evaluación

En toda intervención terapéutica en la clínica infantil, el dibujo, al igual que el juego, es un medio de expresión que los niños emplean con frecuencia y que resulta muy útil en el tratamiento. Siguiendo a Luquet (1978) resaltamos la necesidad de considerar el estadio evolutivo del niño para comprender el desarrollo del grafismo correspondiente a cada edad, desde el garabato de los primeros años donde predomina la descarga motora, a la etapa pre-esquemática entre los 3 y los 6 años donde hay intención figurativa, se empiezan a imitar objetos y a representar el cuerpo humano, la etapa de realismo intelectual entre los 6 y los 7 años donde aparecen los elementos reales de  cada objeto, y la etapa del realismo visual a partir de los 9 años donde se aprecian elementos de desarrollo intelectual como la dimensionalidad y la perspectiva. De acuerdo con otro importante estudioso del grafismo infantil, Widlöcher (1971), descubrimos en cada etapa el deseo del niño de expresar la realidad que él experimenta y conoce, lo que a él le llama la atención, no necesariamente la representación que el adulto esperaría encontrar.

Di Gallo señala que en el proceso terapéutico el dibujo también se ve influido por la relación del niño con el terapeuta además de expresar su estado actual y sus experiencias, por lo que adquiere un significado especial que sólo puede ser comprendido desde este contexto privilegiado, donde el dibujo cobra mayor relevancia comunicativa y expresiva. En este sentido Dio Bleichmar (2005) señala la importancia de la actitud del terapeuta en el encuentro interpersonal, la empatía y la invitación a la participación permiten en el niño el inicio del contacto y favorecen la comunicación, observando en todo momento las modalidades de relación que activa el infante.

Di Gallo alude a la revisión de la literatura sobre los dibujos infantiles realizada por Meili-Schneebeli (1993) donde diferencia las siguientes funciones:

 función comunicativa: el dibujo es un espacio de expresión del mundo interno del niño al exterior, permitiendo así el contacto con el entorno que le rodea.

función holística: el dibujo muestra la visión del niño de su mundo y de sus sentimientos en su totalidad, esta condensación creativa en los objetos que representa le proporciona confianza y satisfacción.

  • función ilustrativa: muestra la etapa citada del realismo visual de Luquet donde el niño busca imitar la realidad que ve. Según Meili-Schneebeli “el dibujo se presenta por sí mismo y no tiene valor simbólico” (Di Gallo, p. 201).
  • función expresiva: todo cuanto el niño hace en el dibujo, su modo de dibujar, cómo emplea los materiales, lo que representa, expresa su estado mental y su estado de ánimo en el momento actual.

 

Para Di Gallo el dibujo es una aproximación a la personalidad del niño, concuerda con Widlöcher (1987) en que “la lectura del dibujo en su totalidad nos muestra su relación afectiva con su entorno, sus movimientos de acercamiento y retirada, su deseo o miedo, que caracteriza su relación con la gente y las cosas” (Di Gallo, p. 201). Como vemos, ambos autores abogan por el significado simbólico inherente al dibujo que en ocasiones conduce a contenidos más profundos, de carácter inconsciente, más allá de su contenido manifiesto. El autor vuelve a citar a Widlöcher para destacar los procesos de condensación y desplazamiento que, como en el sueño, aparecen en el dibujo y en el comentario espontáneo del niño: “Dibujar es un juego. De hecho tiene en común con el juego los elementos de seriedad y fantasía…y la paradoja revelada por la aparente antinomia entre seriedad e inintencionalidad se resuelve con la hipótesis de la actividad psíquica inconsciente” (Di Gallo, p. 201). Sin embargo Di Gallo previene de la tentación por parte del terapeuta de buscar significados encubiertos más allá de lo que el niño desea expresar en el inicio de ese diálogo todavía incipiente. Antes de hacer inferencias sobre el dibujo es importante partir del relato del niño del contenido manifiesto y su propia interpretación. Como indica Rodulfo (1991) hemos de unir la asociación verbal del niño a la representación gráfica sin olvidar en la interpretación el significante pictográfico allí representado que escapa al proceso secundario.

Casos clínicos

El autor presenta dos casos clínicos de dos niños con cáncer con una situación vital similar. Thomas, con un tumor óseo y Mateo, con un tumor cerebral. Ambos tenían 11 años en el momento de la entrevista, vivían con sus padres y hermanos, recibieron tratamiento durante años, sufrieron recidivas de la enfermedad, recibieron quimioterapia intensiva y trasplante de médula. Este tipo de terapia se realiza en condiciones de aislamiento hospitalario entre diez y catorce días hasta que se regeneran las células sanguíneas; el riesgo es elevado, por los efectos tóxicos de la quimioterapia y por el riesgo de infecciones.

 Durante las entrevistas con cada niño Di Gallo empleó la técnica del garabato. Este “juego” consiste en dibujar por turno un número de veces un garabato diferente y el otro tiene que completarlo con la figura que le sugiera, al final se pide al niño que elabore con todos ellos una historia. El autor lo utiliza como una herramienta que facilita la comunicación entre paciente y terapeuta, más que como una técnica terapéutica discutida por autores como Winnicott (Di Gallo, p. 203). Para Di Gallo se crea una secuencia conjunta de dibujos donde aparecen contenidos y emociones compartidas por ambos e influidas por las motivaciones conscientes e inconscientes de cada uno. Por eso, desde esta perspectiva es indispensable que el terapeuta tenga formación y experiencia psicoanalítica para manejar lo que el niño y sus circunstancias despiertan en él (contratrasferencia) y cautela ante los mecanismos defensivos.  Considero oportuno señalar que esta técnica combina la dimensión proyectiva de la expresión gráfica con la dimensión lúdica propia del juego, que da como resultado el proceso de interrelación. Aquí podemos descubrir las características antes descritas por Bürgin, así como el análisis de contenidos de la subjetividad del niño, sus sentimientos y estados mentales que cobran sentido en la secuencia, tal y como enfatiza Dio Bleichmar (2005): no sólo qué dibujó el niño, sino el orden, su actitud y la respuesta del terapeuta. Aportaría riqueza indagar también la intencionalidad del autor con cada dibujo en respuesta al del niño, así como un acercamiento mayor al análisis proyectivo de algunos elementos gráficos.

A continuación expondré un resumen de la información clínica ofrecida por el autor a la cual remito, sobre todo por la expresividad y la secuencia de los dibujos y comentarios que no reproduciré aquí. El autor observa en los dibujos e historias espontáneas fruto de las entrevistas con ambos niños similitudes en los temas, pero diferente forma de afrontar la situación de enfermedad en la que se encontraba cada uno.

 THOMASThomas se mostró receptivo a comunicarse con el terapeuta desde el primer contacto con él, le contó, sin oponer resistencia, su historia y cómo se encontraba. Tenía buena capacidad de relación con la gente, se apoyaba  en los demás cuando se encontraba mal especialmente cuando estaba angustiado. De la observación de sus dibujos se extrae una buena percepción y contacto con la realidad a pesar de las dos recidivas vividas anteriormente después de los tratamientos, así como su esperanza en que la intervención médica aún pudiera “cazar” al cáncer como el ratón de su dibujo.

 MATEO Como se aprecia en sus dibujos y en su historia, Mateo no se apoyaba apenas en la relación con los demás, su estado psíquico regresivo le colocaba en un mundo mágico e inmaterial donde se acompañaba de figuras omnipotentes; tan sólo aparecía una alusión a su tierra natal como símbolo de seguridad. Sin embargo el grafismo no aparecía desestructurado ni la historia inconexa, Mateo mantenía así su estructura yoica para defenderse de la ansiedad y el dolor que vivía.

El autor compara los recursos de ambos niños, su estructura yoica y el entorno social, y señala que Thomas tendría mejor pronóstico para afrontar psíquicamente la enfermedad. Con él consideró que la relación terapéutica podría ayudarle a mantener el equilibrio psíquico, mientras que Mateo permanecía impermeable a esta ayuda, sumergido en su mundo interno donde se sentía seguro, quizá como muestra de su fortaleza yoica y del límite hasta el cual el niño permitía la relación con él.

Aludiendo al enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1997) como contribución a la comprensión del funcionamiento psíquico de ambos niños, encontramos que el módulo predominantemente afectado es la autoconservación, es evidente la angustia dada la amenaza a la supervivencia que viven desde hace años a causa del cáncer, del daño físico por la agresividad de los tratamientos, de las recidivas, de la incertidumbre y la escasa esperanza sobre su sanación. Inevitablemente esto afecta al resto de los sistemas motivacionales donde, a pesar de no tener mucha información, podemos deducir de los dibujos cómo cada uno se defiende apoyándose diferencialmente en sus recursos personales. Thomas  encuentra alivio desde el apego a figuras significativas, mientras que Mateo se refugia en la fantasía mágica como último recurso, disociativo, ante el fracaso de los procedimientos médicos. Me cuestionaría si no es precisamente Mateo quien más necesita la intervención terapéutica aunque sea quien más resistencia ofrece a ella, quizá porque la fortaleza yoica es más débil de lo que aparenta o porque la presencia del duelo final se hace cada vez más inevitable. Por otro lado no deja de ser simbólico que su último dibujo sea precisamente un bote salvavidas.Este artículo resalta el dibujo como técnica valiosa y útil en la evaluación diagnóstica y en el proceso terapéutico con niños oncológicos; que junto con el juego, el modelado, etc., se considera sin duda una herramienta indispensable por la gran mayoría de los autores a lo largo de la historia del psicoanálisis infantil. Cabe añadir su utilidad en aquellas circunstancias en las cuales el lenguaje se ve mermado y el grafismo abre una vía de comunicación y de creación tanto en niños como en adultos.

Para finalizar, reitero mi recomendación encarecida al lector de esta reseña a acudir al texto original y seguir el desarrollo de los dibujos donde poder apreciar los contenidos y la secuencia de la expresión pictórica de los casos clínicos descritos. Considero que este artículo muestra también la importante labor de los equipos interdisciplinares donde se complementan la intervención médica y psicológica, constituyendo un apoyo psicosocial fundamental en enfermedades invasivas como el cáncer.

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